ООО «СКОВ ШИПИНГ»

ISO 9001-2000  
      Quality     
  Management

Калининград, 236009 ул. Ген. Раевского, 4
тел. (4012) 519615, факс (4012) 519616

АНКЕТА

Должность _________________
Телефон дом.___________ моб. _________________ конт. _____________
Факс _________________ электр.  почта____________________________
Адрес  __________________________________________________________
 _____________________________________________________________________________

1.	Личные сведения

Фамилия	Имя	Отчество	
			
Дата рождения	Место рождения	Гражданство	

2.	Общие сведения

Документ	№	Дата выдачи	Место выдачи	Годен до …	
Загран. Паспорт					
Паспорт моряка					
Seaman’s book ANTIGUA					
Seaman’s book CYPRUS 					
Seaman’s book …….					
Seaman’s book …….					
Seaman’s book …….					
Виза USA					
License Antigua & Barbuda					
License Cyprus					
License Gibraltar					
License …					
License …					

3.	Рабочие дипломы\сертификаты\свидетельства

Квалификация, ограничения	№ диплома	Дата выдачи	Место выдачи	Годен до …	

					

4. Конвенционная подготовка
    
Курс	№	Дата выдачи	Годен до …	Обучающая организация	
GMDSS					
ARPA					
Radar Observer					
Basic Safety
(SOLAS)					
Proficiency in survival craft, rescue boats					
Advanced Fire Fighting					
Medical First Aid					
Medical Care					
Haz Mat					
Security training					

5.	Образование
Наименование учебного заведения	Дата начала обучения	Дата сдачи экзамена	Полученная квалификация, профессия	

				

6.	Медкомиссия и прививки
	№	Дата выдачи	Годен до …	Кем и где выдан	
Заключение медкомиссии					
Желт. лихорадка					

7.	Внешность
Цвет глаз	Цвет волос	Рост	Вес	Размер одежды	Размер обуви	
						
8.	Социальный статус (подчеркнуть)
женат	разведен	холост	вдовец
9.	Родственники
	Фамилия	Имя	Отчество	Год рожд.	Место работы,  учебы	Должность	
Отец							
Мать							
	Девичья фамилия
						
Жена							
	Девичья фамилия
						
Дети							

							

10.	Наследник (совершеннолетний)
Степень родства		
Ф.И.О.		
Адрес, телефон		

11. Суммарный опыт работы
	С\груз	Балкер	Конт-р	Г\воз	Х\воз	Ро-ро	Буксир	Heavy	Другие	Всего	
Капитан\ст.мех											
Ст.пом\2-й мех											
2-й пом\3 мех											
2-й пом\4 мех											
Электромеханик											
AB\MM\Cook											
Всего											

12. Суммарный опыт работы на двигателях в месяцах (для механиков и мотористов)
Ducts	MAK	MAN	Sultzer	B & W	Pielstick		

13. Данные о двух последних местах работы
Название компании	1.	2.	
Адрес			
Телефон\факс			
ФИО инспектора (агента)			

«_____»__________200___г.                                                                ______________________
Дата составления анкеты                                                                                            Подпись составителя

14. Результат собеседования
Дата	Анкету принял (подпись)	Результат	Доп.  замечания	

15. Знание иностранных языков

Язык	Разговорный	Чтение	Письменный	

16. Послужной список  (за последние 10 лет) ФИО ______________________________

Должность__________________________________________

В море с______________________года
Название судна	Тип судна	Флаг	GRT	kW	Тип двигателя	Должность	С
дата	По
дата	Название компании
(полное)
	
							Число, месяц, год		

										

										

										

										

										

	
С автоматизированной обработкой моих персональных данных, указанных в анкете, их передачей третьим лицам (включая трансграничную) и хранением в целях трудоустройства в соответствии с Федеральным законом РФ N 152-Ф3 согласен, что подтверждаю заполнением и отправкой настоящей Анкеты - Application Form. Также подтверждаю, что мои персональные данные являются общедоступными.

 Дата__________                                                                 Подпись_________________